川崎市内、川崎区、幸区のタクシーなら地域密着型のひまわり交通

サービス案内

陣痛119番(Qタク)

お申込みフォーム

*は入力必須項目です)

*お名前
*ヨミガナ (全角カタカナ)
*出産予定日
*病院名
病院住所
*電話番号(1) - -
※その他の場合、種類等をご記入下さい。
(例:ご実家、ご主人様携帯など)
電話番号(2) - -
※その他の場合、種類等をご記入下さい。
(例:ご実家、ご主人様携帯など)
電話番号(3) - -
※その他の場合、種類等をご記入下さい。
(例:ご実家、ご主人様携帯など)
*ご住所  区域外の方はこちら
*ビル・マンション名
※一軒家の場合は「一軒家」、建物名がない場合は「なし」と入力して下さい
*表札名 上記のご住所の表札名は、ご登録者名と
同じ   違う → 表札名
*ご乗車場所
※メインエントランス、自宅前、1号棟車寄せなど
*Eメールアドレス (半角英数字)
*Eメールアドレス(確認) (半角英数字)
※確認のため、コピーをしないで入力してください
通信欄 (ご要望、ご質問など)
陣痛119番を知った方法
その他の場合、下記に具体的にご記入ください
以下の注意事項に同意される場合はチェックしてください。
4. 弊社における個人情報の取り扱い
このページの先頭へ